推進分級診療制度作為“十三五”期間深化醫療改革的主要目標和重要任務，如何在推進的過程中形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序，成為各方都在努力思考和解決的重點問題。各級醫療機構該如何各司其職地發揮職能和作用，為群眾提供醫療健康服務呢？近日，新華網采訪了北京大學人民醫院心內科專家，以及在同一醫聯體內的北京交通大學醫院（社區醫院）院長，探究各級別醫療機構在推進分級診療過程中各自應承擔的職責。

大醫院：優化醫療資源配置，進一步發揮引領作用

“看病難”多體現在大醫院，知名的三甲核心醫院幾乎都面臨著較高的診療壓力。北京大學人民醫院心內科主任醫師許俊堂教授認為，核心三甲醫院的職責重點應該在于對急危重癥及疑難雜癥的診斷和治療，同時兼顧人才培養、科研教學和新技術的研發應用等方面，應該從簡單病、慢性病的診治中解放出來。“現在出門診時很大一部分精力都花在給患者開藥上。”許俊堂略有無奈地表示，大醫院的稀缺醫療資源應該進一步優化配置。

我國地域遼闊，經濟發展水平差異大，醫療資源整體稀缺且分布不均衡。許俊堂認為，現階段，基層醫療機構的專業能力和水平很難有一個統一的保證，而分級診療實現的前提是強化基層的醫療服務能力，這并非一朝一夕能夠達成。

許俊堂以基層首診為例，其要求慢性病、常見病等簡單病留在基層首診，有需要再向上級醫院轉診。但疾病有其復雜性，基層醫院診療能力有限且參差不齊，在判斷是否是簡單病、病情是否嚴重的過程中就可能出現問題，這也是很多患者一點小病都要跑大醫院的原因：擔心被基層醫院誤診、漏診，延誤病情。

“分級診療是醫改要達成的一項結果，而不是現階段就能夠順利推進的政策措施。要不斷加強基層的診療能力，讓老百姓心甘情愿地留在基層。”許俊堂認為，為了形成分級診療的就醫秩序，幾乎要對現在所有的醫療資源和制度體制做新的規劃和設計，會經歷一個復雜而漫長的過程，這中間需要一些過渡性的政策。

許俊堂提出，在不斷“強基層”的同時，要充分調配現有的醫療資源，例如，社區醫生等基層醫務人員可以圍繞三甲醫院專家組建團隊，由專家診斷并確定治療方案，指導基層醫生執行，形成良好的銜接和分工，讓醫療資源有序、高度運轉起來。

以高血壓、糖尿病等常見心血管病為例，患者需要長期管理，在生活方式上也要獲得指導，當病情明確、穩定后，就應該回到社區。“社區醫院在指導康復、健康宣教、篩查高危人群并及早干預等方面，有極大的優勢。”除此之外，許俊堂強調，隨著人口老齡化壓力增大，社區可以聯合街道、志愿者等各方力量，在養老、臨終照護等方面發揮更大作用。

同時，智慧醫療、遠程醫療以及醫療信息化的發展，也為推進分級診療提供了新的解決思路。超聲心動圖是心內科最常用和最重要的檢查之一，受到設備差異和醫生操作水平的影響，下級醫院出具的心臟超聲報告，到了大醫院很難被完全認可，往往需要再次檢查。事實是，不可能所有社區醫院都能夠建立起完善的輔助檢查和檢驗機構，也沒有必要這樣做。還有，社區醫院常常因為藥品不齊全，迫使患者集中到大醫院開藥，大醫院人滿為患，不堪重負，而一些社區醫院又門可羅雀。許俊堂認為，借助互聯網和物聯網，在技術和操作層面這些問題都能得到有效解決，例如分區片建立規范化的中心實驗室和中心藥房，社區醫生不再為檢驗設備不齊全、藥品不齊全而發愁，也不擔心結果不能被認可，大醫院、大專家也能夠從繁雜的、簡單的、機械的工作中解脫出來，真正投入到患者的診療和教學、科研工作中去，真正實現分級診療，更加有效地利用現有醫療資源。

“要明確各級醫療機構的能力和定位，各司其職，上下聯動，滿足老百姓不同層次的醫療健康需求。”許俊堂表示，分級診療能夠促進醫療資源的合理分配，但應合理有序推進。

社區醫院：全科能力為主系統化管理居民健康

北京交通大學校醫院是海淀區醫聯體的成員單位，服務人群包含學校教職工、學生、家屬及周邊群眾，共計約3.7萬人。北京交通大學校醫院院長孔令偉認為，隨著分級診療的不斷推進，醫院在原本基本醫療服務和公共衛生服務的基礎上，不斷擴展功能，加強對居民的健康管理。“社區醫院對區域的居民的健康情況有系統性的了解，同時具有長期性和連續性。”孔令偉認為，可以為居民提供全生命周期的健康關護，是社區醫院的優勢和強項。

據孔令偉介紹，社區醫院在基本醫療服務方面，承擔居民的常見病、多發病的篩查、管理、診治和護理等服務，而這一系列的服務需要由全科醫生來提供。

“社區醫生首先必須具備全科能力，知識面要廣，對常見病、多發病的分辨能力要強。同時，對專科疾病要有一定程度的診治能力，可以處理初級的專科疾病。”孔令偉認為，社區醫生的全科和專科能力要相得益彰、協同發展，互為補充。目前，在全科能力為主的前提下，校醫院根據區域內群眾的健康情況，傾向于培養高血壓、糖尿病、風濕免疫疾病等高發病方面的醫護人才。

校醫院在心血管疾病防治方面的工作比較突出。據孔令偉介紹，校醫院自2012年起，在心血管病防治方面實行分層管理的方式：對于確診患者，按照國家規范來進行疾病的管理；通過常規的體檢篩查出的高危人群，按照個體和群體來管理，及時進行干預；對于健康人群，以宣教為主，推進健康的生活方式。孔令偉表示，通過心血管病的分層管理，近年來，心血管病的發病率明顯下降，確診患者的控制情況也較為理想。

那么，患者是如何在社區醫院和大醫院間轉診的呢？據了解，同屬海淀區醫聯體，北京交通大學校醫院與北京大學人民醫院之間建立了轉診的綠色通道，有需要的患者憑社區醫生的轉診單到北大人民醫院就診。當患者轉回社區康復時，校醫院會根據患者的需求建立家庭病房，上門巡視患者，給予用藥、護理和生活上的指導。

“讓大醫院、大醫生做該做的事情，讓社區醫生發揮應有的作用，大醫院與社區聯動，大醫生扶助社區醫生成長，雙向轉診，互通互聯，資源共享，共同完成好大眾醫療和保健任務。”許俊堂最后說。